Mandat de prélèvement SEPA

Vos coordonnées (débiteur)

Nom Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. :
N° dossier :

Nos coordonnées (créancier)

SELARL Grand Ouest 78
20 rue des Gaudines
78100 Saint-Germain-en-Laye
France

Mandat de prélèvement à retourner à l’adresse ci-dessus

Objet : Mandat de prélèvement SEPA

Maître,

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous un mandat de prélèvement SEPA dûment complété et signé, accompagné d’un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou d'un Relevé d’Identité Postal (RIP).

Afin que vous procédiez au prélèvement suivant :

Montant : euros soit
(préciser le montant en chiffres et en lettres)
Périodicité :
- mensuel à partir du pendant mois
- unique à la date du

Vous en remerciant, je vous prie d’agréer l’expression de mes sentiments distingués.

(signature)

Fait à Le

N° ICS : ...

RUM :

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) SELARL Grand Ouest 78 à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SELARL Grand Ouest 78. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé ET sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

Nom et adresse du créancier

SELARL Grand Ouest 78
20 rue des Gaudines
78100 Saint-Germain-en-Laye
France

Nom, prénoms et adresse et pays du débiteur

Coordonnées compte

IBAN (International Bank Account Number)	Date :

	Signature :
BIC (Bank Identifier Code)


Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Retournez-nous ce document sous enveloppe à fenêtre dûment affranchie en vous servant de l’adresse du document.
N’oubliez pas de joindre dans l’enveloppe votre Relevé d’Identité Bancaire ou Postal.